Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • На повестке дня

А.Н. Пархоменко

 

Дорогие друзья, коллеги! В конце летнего отдыха обычно наступает пора активного осмысления всего, что сделано и того, что предстоит сделать в наступающем учебном году. Думаю, многие взрослые в душе остаются детьми и по привычке начинают новые дела и подводят итоги именно в конце летаначале осени. Видимо, поэтому во многих коммерческих компаниях финансовый год заканчивается и новый начинается в сентябре. Именно в это благодатное время принято играть свадьбы и наслаждаться собранным урожаем. В это же время отмечают еврейский Новый Год.

Традиционно в конце августа-начале сентября проводится самое крупное мероприятие в мировой кардиологии – ежегодный конгресс Европейского общества кардиологов. В этом году Стокгольм, столица Швеции, объявленный «Зеленой столицей Европы 2010», на протяжении 4 дней, с 28 августа по 1 сентября, принимал гостей со всего мира. На конгрессе было зарегистрировано около 30 тыс участников, принято более 4 тыс тезисов устных и стендовых докладов, проведено более 250 научных сессий. Участники конгресса не только встретили своих коллег, обсудили животрепещущие вопросы, касающиеся новых научных разработок, будущего сотрудничества, поделились своими достижениями и узнали новые подходы к диагностике и лечению наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, но и насладились прекрасным городом, природой и гостеприимством шведов.

Столица Швеции отметила свой 750-летний юбилей и является одной из наиболее красивых европейских столиц. Стокгольм расположен на 14 островах и известен не только своими замечательными парками (так, стокгольмский «Экопаркен» был первым в мире национальным парком), королевским дворцом (с его 600 комнатами), музеем Альфреда Нобеля, Ваза-музеем (там экспонируется восстановленный 69-метровый военный корабль, затонувший в 1628 году сразу после его постройки и спуска на воду), но и самым известным для всего мира местом чествования Нобелевских лауреатов – городским Сити-холлом (Ратушей). Европейский конгресс кардиологов проходит в Стокгольме уже не первый раз, поэтому многие здесь встречают не только своих старых друзей, но и приобретают нового сдержанного, мужественного, комфортного, надежного, спортивного друга – город.

Организация конгресса, проведенного специальным подразделением Европейского общества кардиологов (ЕОК) по конгрессам и его научным комитетом, отличалась тщательным планированием и продуманным вниманием ко всем актуальным тематическим вопросам. Были охвачены практически все аспекты современных сердечно-сосудистых заболеваний, впервые широко представлены фундаментальные исследования в кардиологии. Поэтому каждый участник конгресса получил возможность ознакомиться с самой новой информацией по интересующим его темам. Всеобщим интересом, как и в прошлые годы, пользовалась самая последняя информация – новые рекомендации по диагностике и лечению, результаты последних крупных рандомизированных клинических исследований, на которых в последствии будут основаны очередные обновления рекомендаций. Среди новых рекомендаций следует отметить совместную работу экспертов ЕОК и Европейской Ассоциации кардио-торакальных хирургов, посвященную проблеме реваскуляризации миокарда, в которой отмечена важность совместных усилий общего кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга. Другие новейшие рекомендации экспертов ЕОК касались использования имплантированных устройств у больных с сердечной недостаточностью (СН) с целью проведения ресинхронизирующей терапии, ведению больных с врожденными заболеваниями сердца. На конгрессе была представлена и новая версия рекомендаций по фибрилляции предсердий (ФП). В отличие от предыдущей версии 2006 года, в которой принимали участие американские эксперты, версия 2010 года была полностью подготовлена европейскими специалистами. В ней нашли свое отражение последние исследования по медикаментозному и немедикаментозному лечению аритмий, проведению антитромботической терапии, хирургическим вмешательствам.

Важной составляющей любого конгресса являются специальные сессии, посвященные отчетам по недавно закончившимся клиническим исследованиям. По мнению большинства участников, наиболее значимым событием конгресса был доклад по результаНА ПОВЕСТКЕ ДНЯ там исследования SHIFT, посвященного оценке эффективности и безопасности нового брадикардитического агента ивабрадина у больных с хронической СН с фракцией выброса левого желудочка менее 35% и синусовым ритмом свыше 70 ударов в минуту. Это самое большое исследование по СН, в котором приняли участие более 6500 больных из 37 стран мира, в том числе из Украины. На фоне самой современной терапии СН с включением ингибиторов АПФ, β-блокаторов, петлевых диуретиков, дигоксина, ингибиторов спиронолактона применение ивабрадина (по сравнению с плацебо) на протяжении 23 месяцев привело к достоверному снижению первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть/госпитализация по поводу СН) на 18%, госпитализации по поводу СН – на 26% (р<0,0001) и риска смерти вследствие прогрессирования СН – на 25% (р<0,014). Важно, что положительный эффект от применения ивабрадина отмечался как в группе больных с ИБС, так и при неишемической этиологии СН. Замедление ритма в среднем на 15 ударов в минуту при помощи ивабрадина, который в отличие от β-блокаторов не снижает сократимость миокарда вследствие селективного воздействия на клетки синусового узла, было безопасным и хорошо переносимым. Таким образом, в данном исследовании было доказано, что частота сердечных сокращений является не только «маркером повышенного сердечно-сосудистого риска», но и дополнительным модифицируемым фактором риска у больных с СН. С докладом, подтверждающим правильность этой концепции, выступил известный кардиолог из Германии, президент немецкого общества кардиологов Михаэль Бём (Bohm).

Важным с практической точки зрения является и исследование AVERROES, в котором украинские кардиологи также принимали активное участие. Это исследование стало продолжением попыток улучшить результаты антитромботической терапии у больных с ФП. В лечении таких больных по-прежнему стандартом являются кумарины, в том числе и наиболее распространенный варфарин. Вместе с тем известные трудности с контролем международного нормализационного отношения (МНО), сменившего в стандартах лечения традиционный протромбиновый индекс, риск кровотечений и другие причины приводят к тому, что практически половина больных, которым показан варфарин, его не получают. Альтернативой варфарину служит стандартная ацетилсалициловая кислота (АСК), обычно показанная только больным с низким тромботическим риском. В этой связи исследование AVERROES по изучению эффективности нового перорального ингибитора активированного фактора Х апиксабана в сравнении с АСК с точки зрения предупреждения инсульта или системных эмболий у больных с ФП имеет четкую практическую направленность. Эффективность апиксабана уже изучалась при тромбозе глубоких вен и в настоящее время продолжается ее исследование при остром коронарном синдроме (ОКС). В исследовании AVERROES, которое было прекращено преждевременно 21 мая 2010 года вследствие выраженного позитивного эффекта апиксабана, приняли участие 5600 больных с ФП, у которых была продемонстрирована или ожидалась невозможность проведения лечения варфарином. Исследование проводилось в 522 центрах 36 стран (в том числе в Украине). Показано, что на фоне лечения апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в день по сравнению с АСК в дозе 81-325 мг в день частота инсультов и эмболий снижается на 54%, однако не было различий в частоте сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, больших кровотечений. Следует отметить, что апиксабан в сравнении с варфарином у больных с ФП в настоящее время тестируется в исследовании ARISTOTLE, которое планируется закончить в следующем году.

Достаточно интригующими были результаты исследования ALPHA OMEGA, в котором у больных высокого кардиоваскулярного риска после перенесенного инфаркта миокарда (в течение 4 лет до включения в исследование) на фоне современного базисного лечения (98% – антитромбоцитарные средства, 90% – антигипертензивные, 86% – гиполипидемические) на протяжении 40 месяцев применяли низкие дозы омега-3 ненасыщенных жирных кислот растительного происхождения в виде обогащенного ими маргарина. Анализ первичной конечной точки (все события, включая реваскуляризацию) не выявил пользы от использования исследуемой пищевой добавки, хотя ретроспективный анализ выявил преимущества от использования омега-3 ненасыщенных жирных кислот у больных с сахарным диабетом вследствие снижения числа аритмий. По мнению ряда ученых, данное исследование нельзя рассматривать как крах концепции превентивного эффекта омега-3 жирных кислот, так как в исследовании были использованы нелекарственные формы, кислоты имели растительное происхождение, а общая частота сердечно-сосудистых событий в исследовании была в 2 раза ниже ожидавшейся (снижение статистической значимости результатов).

Внимание ученых и практических врачей продолжают привлекать вопросы совершенствования антитромбоцитарной терапии у больных, перенесших ОКС. Закончившееся в прошлом году исследование PLATO продемонстрировало преимущество нового препарата тикагрелора перед клопидогрелем у больных с ОКС, а весной этого года было отмечено положительное действие тикагрелора в группе больных, перенесших интервенционное вмешательство. Тикагрелор – новый пероральный обратимый ингибитор тромбоцитов, в отличие от клопидогреля не требующий метаболической активации для проявления его фармакодинамической активности. Проблема в том, что на фоне рекомендованной сегодня двойной антитромбоцитарной терапии (АСК с клопидогрелем) нередко наблюдаются тромбозы стентов и ишемические события, связанные с сохраняющейся активностью тромбоцитов, обусловленной полиморфизмом генов CYP2C19 и ABCB1. На конгрессе был представлен субанализ исследования PLATO по изучению роли генетического полиморфизма в развитии осложнений на фоне лечения тикагрелором и клопидогрелем. Результат анализа показал, что первичные исходы наблюдаются реже на фоне тикагрелора независимо от наличия полиморфизма CYP2C19. Аналогичный результат был и в отношении генотипа ABCB1.

Мета-анализы ряда исследований, посвященных применению клопидогреля (CURE, ACTIV-A), показали отсутствие влияния генетических вариантов, изменяющих активацию клопидогреля (пролекарство), на клинические исходы заболевания. Эти данные вступают в противоречие с заключением FDA (изданным в марте этого года) о снижении клинической эффективности клопидогреля при его плохой метаболизации вследствие наличия полиморфизма ряда генов, а также с результатами анализа генетических исследований программ PLATO, TRITON TIMI-38.

Несомненный интерес для клиницистов представляет новый анализ исследования RELY, закончившегося в 2009 году. Было показано, что у больных с ФП новый антитромботический препарат, блокатор тромбина прямого действия дабигатран в дозе 150 мг в сутки, имеет преимущества перед терапией варфарином в предотвращении инсульта. На конгрессе были доложены результаты анализа контроля МНО, проводившегося в 931 исследовательском центре, принимавшем участие в программе. Результаты исследования были разделены на квартили по времени пребывания МНО (2-3) «в терапевтическом окне» (от менее 57% при плохом контроле до более 72,6% при хорошем). Оказалось, что преимущества дабигатрана сохраняются независимо от качества контроля антикоагулянтной терапии.

По-прежнему пользуются интересом клинические исследования, посвященные трансплантации аутологичных стволовых клеток костного мозга в сердце больных с СН. На конгрессе были доложены результаты самого крупного исследования больных с СН (STAR – heart study), изучавшего последствия введения в инфаркт-связанную коронарную артерию больным с ранее (около 8 лет назад) перенесенным инфарктом миокарда собственных клеток костного мозга (до 66 млн мононуклеаров на больного), полученных из подвздошной кости. При трехмесячном наблюдении обнаружено увеличение фракции выброса, повышение переносимости физической нагрузки и снижение функционального класса СН. Такой положительный эффект сохранялся на протяжении одного года и пяти лет наблюдения. Кроме того, на фоне использования клеток костного мозга снижалась ежегодная летальность. Несмотря на несомненный интерес и перспективность данного направления лечения СН у больных, перенесших инфаркт миокарда, эксперты подвергли критике дизайн исследования, в котором не было рандомизации и не использовался двойной слепой принцип назначения плацебо.

В программе конгресса было озвучено немало других, интересных исследований, на подробном изложении которых не позволяет остановиться формат данного материала. Так, в исследовании FUTURA/ OASIS-8 у больных с ОКС, которым на фоне лечения фондапаринуксом проводили интервенционное вмешательство, применяли низкие и стандартные дозы нефракционированного гепарина. Исследование не продемонстрировало преимущества использования низких доз гепарина в предупреждении кровотечений при лечении фондапаринуксом, что свидетельствует о безопасности дополнительного назначения стандартного гепарина при необходимости проведения интервенционных вмешательств.

В другом рандомизированном исследовании ATOLL у больных с ОКС и интервенционным вмешательством проводилось сравнение эффективности эноксапарина и стандартного гепарина. Особенностью исследования было использование радиального доступа для катетеризации сердца и проведение самой современной базисной медикаментозной терапии. Несмотря на то что в исследовании не была достигнута первичная конечная точка, использование эноксапарина было безопасным и сопровождалось снижением на 37-41% 30-дневной частоты регистрации смерти, рецидивов инфаркта и его осложнений (в том числе потребности в ургентной реваскуляризации).

В исследовании HEBE III тестировалась гипотеза о преимуществе кардиопротекторного действия одноразового введения эритропоэтина в большой дозе (60 000 МЕ) перед проведением интервенционного вмешательства по поводу ОКС с подъемом сегмента ST у 529 больных. Ранее в небольших экспериментальных исследованиях была показана способность эритропоэтина уменьшать размер участка некроза миокарда и улучшать гемодинамику. При этом в представленном исследовании, несмотря на отсутствие влияния на первичную конечную точку – фракцию выброса левого желудочка – в течение 50 дней наблюдения, авторы достоверно показали способность такого подхода улучшить клиническую комбинированную конечную точку, включавшую смерть, рецидив инфаркта, инсульт, повторные реваскуляризации миокарда, проявления СН. Авторы отметили, что фракция выброса исходно была в пределах 53% и, по-видимому, для обнаружения защитного эффекта эритропоэтина следует включать более тяжелую категорию больных с проявлениями СН.

Одной из клинических проблем в лечении больных с СН является наличие хронических заболеваний почек, рост калия и креатинина в крови. Этот фактор сдерживает использование у больных с СН спасающих жизнь препаратов из групп ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона (способных повышать содержание калия в крови). Исследование PEARL-HF (вторая фаза) показало возможность безопасного снижения уровня калия и предупреждения дальнейшего нарушения функции почек у больных СН на фоне лечения спиронолактоном и калий-связывающим пероральным полимерным препаратом RLY5016.

На конгрессе были представлены результаты многих других исследований, однако хотелось бы остановиться на практических аспектах внедрения новых данных, повлиявших на создание клинических рекомендаций по диагностике и лечению. Отражением использования новых научных достижений в практической деятельности служат различные регистры и срезы (survey или snapshot). В ходе конгресса были представлены несколько международных регистров. Так, в REACH registry оценивались главные факторы риска повторных ишемических событий у больных с атеротромбозом. Проанализированы данные от 45 227 больных из 3647 центров в 29 странах. Среди наиболее значимых факторов риска выделены следующие: мультисосудистое поражение, ишемические события (инфаркт или инсульт) в анамнезе, сахарный диабет и ишемическое событие в минувшем году. Близким автору этой статьи (в связи с участием в его подготовке и проведении) по содержанию и значению представляется другой краткосрочный регистр (snapshot), проведенный рабочей группой по неотложной кардиологии ЕОК и посвященный анализу диагностики и лечения больных с инфарктом миокарда в различных странах Европы. В Украине участвовали 30 исследовательских центров из 17 городов (всего в регистре 485 центров), включено 262 из 3209 больных. Анализ полученных данных по регионам Европы (север-юг, запад-восток) выявил большую гетерогенность как в плане госпитальной летальности (самая высокая в Восточной Европе – 8,7% по сравнению с 5% в Северной), так и в характеристиках больных, частоте проведения первичных и отсроченных чрескожных интервенционных вмешательств.

Описание украинских больных и результатов их лечения по сравнению с другими странами Европы нами будет представлено на предстоящем конгрессе Ассоциации кардиологов Украины, который состоится в Киеве 28-30 сентября 2010 года.

В самом конце этого сообщения хочется отметить следующее. Несмотря на различные сложности, все чаще на конгрессе встречаются украинские ученые и врачи, которые не только посещают сессии, но и сами выступают с устными и стендовыми докладами. Неотъемлемой частью каждого европейского конгресса стал стенд Ассоциации кардиологов Украины, в подготовке и экспозиции которого в течение 5 последних лет принимают активное участие автор этого дайджеста, старший научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, кандитат медицинских наук С.Н. Кожухов (ответственный исполнитель), кандидат медицинских наук Я.М. Лутай, администрация института, молодые ученые. Европейский конгресс кардиологов стал местом встреч, дискуссий, обмена опытом, создания новых гипотез и путей их внедрения в клиническую практику для украинских делегатов и их зарубежных друзей. Пожелаем всем удачи на этом пути!

Medicine Review 2010; 3 (12): 2-7

Полезные ссылки