А.Н. Пархоменко

Ежегодная сессия Американского колледжа кардиологов (АКК) в Атланте, к сожалению, не порадовала участников погодой. В городе, где обычно в это время уже цветут сады и столбик термометра показывает +18-22 градуса по Цельсию, было необычайно холодно, ветрено и дождливо. Такая погода успешно удерживала многочисленных участников сессии в обширных залах Всемирного Конгресс-Центра. И хотя мы, представители мирового кардиологического сообщества, традиционно ожидаем от таких сессий совершенно новой информации, способной изменить наш взгляд на те или иные клинические вопросы, на данной сессии не было научных откровений и потрясений. Работа колледжа шла, как хорошо организованный и отлаженный механизм, уточняя и дополняя достаточно очевидные факты, касающиеся различных разделов клинической медицины. В этом году наблюдался интересный феномен – среди лекторов, председателей сессий, экспертов было много врачей из Европы, что свидетельствует о растущем влиянии европейской кардиологической школы на работу мирового кардиологического сообщества.

Следует отметить, что в рамках Программы было проведено разделение на подпрограммы для общих и интервенционных кардиологов, однако каждый участник мог посещать любую подпрограмму без ограничений. Среди присутствующих значительную часть составляли молодые специалисты, которые только проходят подготовку в области кардиологии (со сроком работы по специальности около 5 лет).

Первыми в ряду, показавшихся мне интересными исследований и сессий, я бы отметил результаты дополнительного исследования ACCORD ВР, проведенного в рамках ключевого исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показавшего, что агрессивная антигипертензивная терапия у больных с сахарным диабетом (СД) неэффективна при снижении уровня систолического артериального давления (САД) ниже 120 мм рт. ст. Авторы исследования (Медицинский центр ветеранов, Мемфис, Теннеси, США) не обнаружили разницы в частоте возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий при снижении САД на фоне стандартной антигипертензивной терапии и на фоне более агрессивного режима (со снижением САД до уровня ниже 130 мм рт. ст.). Первичная конечная точка исследования включала нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин. Общее время наблюдения составило 4,7 года. Через год наблюдения САД составило: в группе интенсивного контроля АД – 119,3 мм рт. ст., в группе стандартной терапии – 133,5 мм рт. ст. При этом в исследовании было достигнуто достоверное снижение риска развития любого мозгового инсульта (на 49%) и нефатального инсульта (на 37%) в группе интенсивной антигипертензивной терапии. Вместе с тем именно эта группа больных имела большую частоту побочных явлений, связанных именно с проведением антигипертензивной терапии (3,3% vs 1,3%, p<0,001).

Клинические выводы из результатов исследования очевидны – даже у больных высокого риска не следует проводить чересчур агрессивную антигипертензивную терапию.

Очень близким по духу и полученным результатам было исследование INVEST(The International Verapamil SR/Trandolapril Study). В этом исследовании сравнивались эффекты применения у пациентов с сочетанным диагнозом «артериальная гипертензия (АГ) + ишемическая болезнь сердца (ИБС)» длительнодействующего метаболически нейтрального антагониста кальциевых каналов верапамила SR и бета-блокатора атенолола (при неэффективности терапии в обеих группах добавлялись трандолаприл с гидрохлортиазидом). Целевой уровень давления составил 130/85 мм рт. ст. Было отмечено улучшение клинических исходов у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и ИБС, у которых уровень САД был снижен до 130-140 мм рт. ст., по сравнению с больными, у которых оно было выше 140 мм рт. ст. Вместе с тем снижение уровня САД ниже 130 мм рт ст. сопровождалось увеличением летальности.

Указанные исследования как бы подводят черту под тремя ключевыми программами ушедшего десятилетия – UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Desease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) и ACCORD. Последнее исследование включало 10 251 пациента с СД 2 типа из США и Канады, которые получали стандартную или агрессивную гипогликемическую терапию (ACCORD glycemia trial). Дополнительно 4733 больных были рандомизированы в группы с агрессивной или стандартной антигипертензивной терапией (ACCORD BP), а оставшиеся 5518 больных – в группы симвастатин+плацебо или симвастатин+фенофибрат (ACCORD lipid trial). Исследование ACCORD glycemia trial было прекращено досрочно в феврале 2008 года в связи с увеличением летальности в группе больных с интенсивным контролем гликемии, спровоцировав напряженную дискуссию относительно оптимальных значений гликозилированного гемоглобина при СД. После этого все пациенты, принимавшие участие в исследовании были переведены на стандартные режимы контроля гликемии и продолжили участие в исследовании на протяжение запланированных 5 лет.

В обнародованных на этом же конгрессе результатах исследования ACCORD lipid trial было отмечено, что добавление фенофибрата к терапии симвастатином не приводит к улучшению клинического течения заболевания у изучаемой категории пациентов.

В комментариях, завершавших доклад, авторы указали, что не рассматривают данное исследование как негативное – оно просто не выявило преимуществ от применения исследуемых препаратов перед существующими терапевтическими стандартами.

В европейских странах фенофибрат применяют преимущественно у больных с повышенным уровнем триглицеридов и высоким риском развития панкреатита. Несмотря на то что проведенное ранее исследование FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) также показало отсутствие дополнительных преимуществ от использования фенофибрата, в большинстве стран Европы фибраты продолжают назначаться больным с уровнем триглицеридов свыше 200 мг/дл и при этом большинство врачей считает, что своими действиями они приносят пользу пациентам. Несостоятельность подобной клинической концепции подтвердило исследование ACCORD. Вместе с тем при анализе подгрупп было обнаружено, что при высоком уровне триглицеридов (свыше 284 мг/дл) и низком уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (менее 29,5 мг/дл) отмечались позитивные эффекты от дополнительного назначения фибрата.

Важный вывод, который позволили сделать результаты исследования ACCORD и другие аналогичные исследования, заключается в том, что у больных СД 2 типа в реальной клинической практике должны использоваться индивидуально подобранные клинические цели – как для контроля уровня артериального давления, так и для снижения глюкозы крови или коррекции дислипидемии.

Другим, не менее важным, чем антигипертензивная терапия, направлением в кардиологии, является лечение больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН). В рамках этой проблемы определенный интерес предоставляют рекомендации по целесообразности умеренного, нефорсированного диуреза у больных с ОДСН с целью предупреждения нарушения функции почек. На состоявшейся сессии были доложены результаты некоммерческого исследования DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation), возглавляемого Е. Браунвальдом и проводимого под эгидой правительственного учреждения (Национальный институт сердца, легких и крови, США). Результаты данного тщательно спланированного и проведенного с участием 308 больных с ОДСН клинического анализа эффективности «агрессивной» диуретической терапии с болюсным введением препаратов и более щадящей, рекомендованной в последние годы внутривенной капельной схемой введения диуретиков, не выявили преимуществ одной схемы перед другой в плане как уменьшения частоты клинических исходов на протяжении 6 месяцев наблюдения, так и предупреждения прогрессирующего нарушения функции почек. Несмотря на возникающее в начале лечения преходящее ухудшение функции почек у больных, получавших высокие дозы диуретиков (пероральные дозы в 2,5 раза выше стандартных), клинические исходы, как и функция почек, у больных в обеих исследуемых группах были одинаковы.

Результаты исследования DOSE ставят под сомнение целесообразность соблюдения рекомендаций по лечению ОДСН. Однако ряд ограничений данного исследования не позволяет сделать однозначный выбор оптимальной клинической тактики у таких больных и поэтому окончательное решение остается за лечащим врачом. Выбирая тактику лечения, врач должен помнить, что любое медикаментозное вмешательство при ОДСН способно вызвать нарушение почечной гемодинамики и ухудшить функцию почек, оказав серьезное негативное влияние на дальнейшее течение заболевания. В такой ситуации врач имеет возможность контролировать влияние терапии на почечную функцию путем оценки таких показателей, как клубочковая фильтрация или клиренс креатинина.

В тематическом разделе, касающемся острого коронарного синдрома (ОКС), интерес представляет исследование Dedication, доложенное авторами из Дании. Эта программа включала 626 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, у которых при проведении диагностической коронарографии было установлено устройство, защищающее дистальные участки сосудов от образующихся при разрушении тромба и бляшки осколков, с последующей установкой стента (металлического (BMS) или с покрытием – элютинг-стента (DES). В течение последующего 3-летнего периода наблюдения было обнаружено, что, несмотря на уменьшение частоты рестенозов и повторных реваскуляризаций в группе больных с элютинг-стентами (DES), частота смертельных исходов в этой группе имела тенденцию к увеличению, а кардиологическая смертность достоверно возрастала в 3 раза.

При лечении больных с фибрилляцией предсердий остается актуальной тема, касающаяся замены существующего стандарта антикоагулянтной терапии с использованием варфарина на более удобные и не требующие регулярного контроля схемы антикоагулянтной терапии. После публикации в 2009 году успешного исследования RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy), сравнивавшего эффекты от применения дабигатрана (прямой пероральный блокатор тромбина) и варфарина, на очереди ряд исследований с применением блокаторов активированного Х фактора свертывания крови (во многих из них принимают участие украинские центры). На сессии в Атланте были доложены результаты II фазы исследования EXPLORE-Xa (Three Doses of a Long-Acting Oral Direct Factor Xa Inhibitor Betrixaban in Patients With Atrial Fibrillation) по изучению нового перорального ингибитора Ха фактора Бетриксабана. Авторы (преимущественно из США и Канады) отметили хороший профиль безопасности препарата с низкой частотой кровотечений и рекомендовали его для проведения следующей фазы клинических исследований.

Достаточно интригующее исследование из Южной Кореи было посвящено проблеме отмены двойной антитромбоцитарной терапии после проведения интервенционных вмешательств (совместный анализ исследований REAL-LATE и ZEST-LATE). У 2700 больных, подвергнутых стентированию (с преимущественным использованием элютинг-стентов), оценивали риск возникновения осложнений, связанных с отменой клопидогреля в течение 12 месяцев лечения, и сравнивали с аналогичными показателями у больных, принимавших клопидогрель более года. Группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, проводимой терапии, типам использовавшихся стентов, анатомии коронарного поражения. Риск развития ИМ или смерти на протяжении 2 лет наблюдения был 1,8% в группе с отменой клопидогреля и 1,2% в группе пациентов, продолжающих применять препарат (р=0,17). Эти неожиданные для клинического сообщества результаты активно обговаривались в кулуарах научной сессии, причем высказывались предположения о невозможности распространения полученных результатов исследования на западную популяцию больных, поскольку существуют данные, что в восточной популяции медленнее, чем в западной, расщепляют клопидогрель (пролекарство) с образованием активного метаболита (медленные активаторы). Поэтому у них может отсутствовать так называемый «синдром отмены препарата» или они просто менее чувствительны к такому лечению, что и объясняет отсутствие особых проблем при его отмене. Для западной популяции подобный анализ пока не проводился, поэтому действующие руководства рекомендуют пролонгировать двойную антитромбоцитарную терапию после стентирования элютинг-стентами свыше 12 месяцев.

Описание сессий и программ, заслуживавших внимания и представляющих практический интерес, можно было бы продолжать достаточно долго. Однако формат нашего журнала, справедливо требующий излагать только самую актуальную информацию в сжатой форме, налагает свои ограничения. В том случае, если читателей журнала заинтересует более подробная информация по какой-либо из затронутых тем, редакция журнала с удовольствием откликнется, подготовив современный обзор по состоянию вопроса.