Науково-практичний медичний журнал «Medicine Review» - переклади та огляди закордонної медичної періодики. 

  • Клінічні рекомендації

Рекомендации ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам: что нового?

Таблиця 2. Обновленные подходы к ЧКВ у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST

Рекомендации ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2005) Рекомендации ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007) Комментарии
Класс рекомендаций I
(существуют достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны)
Раннее проведение ЧКВ показано пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST при условии отсутствия серьезной сопутствующей патологии* и при наличии поражения коронарных артерий, подлежащих коррекции с помощью ЧКВ. Пациенты должны иметь какойлибо из факторов высокого риска, перечисленных ниже:
a) ишемия, рецидивирующая несмотря на интенсивную антиишемическую терапию (уровень доказательности А);
б) повышенная концентрация тропонина в крови (уровень доказательности А);
в) появление депрессии сегмента ST (уровень доказательности А);
г) наличие признаков сердечной недостаточности или появление/усугубление митральной регургитации (уровень доказательности А);
д) сниженная систолическая функция ЛЖ (уровень доказательности А);
е) нестабильность гемодинамики (уровень доказательности А);
ж) устойчивая желудочковая тахикардия (уровень доказательности А);
з) ранее проведенное ЧКВ в пределах предыдущих 6 мес (уровень доказательности А);
и) ранее выполненное аортокоронарное шунтирование (уровень доказательности А);
к) высокий риск по специальным оценочным шкалам (GRACE, TIMI) (уровень доказательности А);
л) высокий риск по результатам неинвазивных методов обследования (уровень доказательности А)
Раннее проведение ЧКВ показано пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST при условии отсутствия серьезной сопутствующей патологии* и при наличии поражения коронарных артерий, подлежащих коррекции с помощью ЧКВ, а также факторов, определяющих предпочтительность начальной инвазивной стратегии (см. табл. {#tbl1link}) (уровень доказательности А) Внесены изменения
ЧКВ (или аортокоронарное шунтирование) рекомендовано пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистым поражением с/без значительного сужения проксимального отдела передней нисходящей коронарной артерии, при условии наличия достаточно обширной зоны жизнеспособного миокарда и критериев высокого риска по результатам неинвазивных методов обследования (уровень доказательности В) Новая рекомендация
ЧКВ (или аортокоронарное шунтирование) рекомендовано пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST с поражением нескольких коронарных артерий при условии подходящей (удобной для вмешательства) анатомии коронарных сосудов, нормальной функции ЛЖ и отсутствии сахарного диабета (уровень доказательности А) Новая рекомендация
Больным с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, подвергающимся ЧКВ, показано внутривенное введение ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов (уровень доказательности А) Новая рекомендация
Стратегия раннего инвазивного вмешательства показана пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST при наличии рефрактерной стенокардии либо гемодинамической или электрической нестабильности (без серьезной сопутствующей патологии и противопоказаний к проведению таких вмешательств) (уровень доказательности В) Новая рекомендация
*Например, тяжелая печеночная, почечная или дыхательная недостаточность, активный/неоперабельный рак
Класс рекомендаций IIa
(имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения, однако больше доказательств или мнений в пользу вмешательства)
ЧКВ целесообразно проводить пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST с одно- или многососудистым поражением, получающим фармакотерапию и имеющим очаговое поражение венозного шунта или множественные стенозы, в том случае если для таких больных нежелательно проведение повторной операции аортокоронарного шунтирования (уровень доказательности С) ЧКВ целесообразно проводить пациентам с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST с очаговым поражением венозного шунта или множественными стенозами, получающим фармакотерапию, в том случае если для таких больных нежелательно проведение повторной операции аортокоронарного шунтирования (уровень доказательности С) Внесены изменения
При отсутствии факторов высокого риска, ассоциированных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, целесообразно проводить ЧКВ у пациентов с наличием коронарных поражений, поддающихся коррекции с помощью ЧКВ, при отсутствии противопоказаний к таким вмешательствам, – в рамках либо стратегии раннего инвазивного вмешательства, либо стратегии начального консервативного лечения (уровень доказательности В) Удаленная рекомендация
ЧКВ (или аортокоронарное шунтирование) целесообразно выполнять больным нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистым поражением с/без значительного сужения проксимального отдела передней нисходящей коронарной артерии, при условии наличия зоны жизнеспособного миокарда умеренной (средней) распространенности и ишемии по результатам неинвазивных методов исследования (уровень доказательности В) Новая рекомендация
ЧКВ (или аортокоронарное шунтирование) у пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST может быть более полезным, чем фармакотерапия, если имеет место однососудистое поражение со значительным сужением проксимального отдела передней нисходящей коронарной артерии (уровень доказательности В) Новая рекомендация
Применение ЧКВ целесообразно у лиц с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST при значительном поражении основного ствола левой коронарной артерии (стеноз более чем на 50% диаметра сосуда), если такие пациенты являются кандидатами для реваскуляризации, но имеют противопоказания к аортокоронарному шунтированию (уровень доказательности В) Применение ЧКВ целесообразно у лиц с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST при значительном поражении основного ствола левой коронарной артерии (стеноз более чем на 50% диаметра сосуда), если такие пациенты являются кандидатами для реваскуляризации, но не могут подвергаться аортокоронарному шунтированию, или нуждаются в срочном вмешательстве (во время проведения ангиографии) в связи с гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности В)
Класс рекомендаций IIb
(имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения, однако целесообразность вмешательства менее очевидна)
При отсутствии факторов высокого риска, ассоциированных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, возможность проведения ЧКВ может рассматриваться, если пациенты получают фармакотерапию и у них имеется 1 или более поражений коронарных артерий, успешность коррекции которых с помощью ЧКВ имеет меньшую, чем оптимальная, вероятность (уровень доказательности В) При отсутствии факторов высокого риска, ассоциированных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, возможность проведения ЧКВ может рассматриваться, если пациенты получают фармакотерапию и у них имеется 1 или более поражений коронарных артерий, успешность коррекции которых с помощью ЧКВ имеет низкую вероятность (уровень доказательности В) Внесены изменения
Возможность проведения ЧКВ может рассматриваться для пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, находящихся на фармакотерапии, имеющих двух- или трехсосудистое поражение и получающих лечение по поводу сахарного диабета или нарушенной функции ЛЖ (уровень доказательности В) Возможность проведения ЧКВ может рассматриваться для пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, находящихся на фармакотерапии, имеющих двух- или трехсосудистое поражение со значительным сужением проксимального отдела передней нисходящей коронарной артерии и получающих лечение по поводу сахарного диабета или нарушенной функции ЛЖ, при условии подходящей (удобной для ЧКВ) анатомии коронарных сосудов (уровень доказательности В) Рекомендации 2005 г. остаются действительными, однако формулировка 2007 г. включает некоторые дополнения
У первично стабилизированных пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST может рассматриваться возможность осуществления начальной консервативной (селективно-инвазивной) стратегии, при условии отсутствия серьезной сопутствующей патологии и противопоказаний к такому лечению* и при повышенном риске клинических событий, включая пациентов с позитивным тестом на тропонин (уровень доказательности В). В подобных случаях решение об использовании начальной консервативной стратегии должно приниматься с учетом предпочтений как врача, так и больного (уровень доказательности С) Новая рекомендация
Инвазивная стратегия может быть целесообразной у пациентов с хронической почечной недостаточностью (уровень доказательности С) Новая рекомендация
Класс рекомендаций III
(существуют достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения бесполезны, неэффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными)
ЧКВ (или аортокоронарное шунтирование) не рекомендовано у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением без значительного сужения проксимального отдела передней нисходящей коронарной артерии, с отсутствием симптоматики или с симптомами, не имеющими отношения к ишемии миокарда, а также без признаков ишемии по результатам неинвазивных методов обследования (уровень доказательности С) Новая рекомендация
При отсутствии факторов высокого риска, ассоциированных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST, ЧКВ не рекомендовано пациентам с одно- или многососудистым поражением, у которых не было попытки фармакотерапии, либо при наличии каких-нибудь из следующих критериев:
а) риску подвергается незначительная зона жизнеспособного миокарда (уровень доказательности С);
б) все имеющиеся сужения коронарных сосудов или сужение, послужившее причиной ОКС, отличаются строением, которое позволяет предполагать низкую вероятность успешности ЧКВ (уровень доказательности С);
в) высокий риск осложнений или смерти, связанных с ЧКВ (уровень доказательности С);
г) незначительная степень стеноза коронарных артерий (менее чем на 50% диаметра сосуда) (уровень доказательности С);
д) значительное сужение основного ствола левой коронарной артерии, которое является показанием для аортокоронарного шунтирования (уровень доказательности В)
Рекомендации 2005 г. остаются действительным и в 2007 г.
У стабильных пациентов с устойчивой окклюзией инфарктсвязанной коронарной артерии после ИМ с/без подъема сегмента ST (в подостром периоде) ЧКВ не показано (уровень доказательности В) Новая рекомендация

Корисні посилання